Formularz zgłoszenia zdarzenia niepożądanego

ZN związane z leczeniem i opieką nad pacjentem:

mylna identyfikacja pacjenta
mylna identyfikacja procedury
uszkodzenie ciała w wyniku zastosowanej procedury
brak/niewłaściwa profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo - zatorowej
niedostarczenie opieki lub opóźnienie w dostarczeniu opieki
zakażenie szpitalne
odleżyna powstała w podmiocie
zatrucie pokarmowe
wstrząs anafilaktyczny związany z alergią

ZN niespodziewane:

upadek w placówce
podtopienia lub utonięcie
korzystanie przez pacjenta z używek i środków odurzających
samowolne oddalenie się pacjenta z placówki
samobójstwo/próba samobójcza w placówce
zgon pacjenta

ZN dotyczące organizacji pracy personelu medycznego:

niewłaściwa klasyfikacja do zabiegu
mylna identyfikacja miejsca zabiegowego
niewłaściwa dawka podana w trakcie zabiegu fizykoterapeutycznego
przeprowadzenie serii zabiegów fizjoterapeutycznych w niewłaściwej kolejności
uszkodzenie ciała w wyniku zastosowanej nieprawidłowej procedury lub nieprawidłowo zastosowanej procedury fizjoterapeutycznej
niewykrycia przed przystąpieniem do zabiegów i procedur fizjoterapeutycznych wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo – zatorowej

ZN dotyczących urządzeń medycznych, wyposażenia:

brak bieżących przeglądów technicznych
brak/ograniczenie dostępności sprzętu
awaria sprzętu
nieczytelny panel aparatu
nieergonomiczny układ przycisków czy uchwytów sprzętu medycznego
uszkodzenie ciała powstałe w wyniku wadliwego działania/użytkowania sprzętu

ZN związane z leczeniem i farmakologią:

błędną diagnozę z uwagi na mylną interpretację wyników badań laboratoryjnych
mylny opis badań radiologicznych
mylny opis badania histopatologicznego
zlecenie niewłaściwego zabiegu
zranienie albo zakłucie ostrymi narzędziami pacjenta lub personelu w trakcie wykonywania zabiegu
nieprawidłowe wykonanie zabiegu medycznego
uszkodzenie ciała w wyniku procedury medycznej
pomyłkę w podaniu leku, w tym: podanie niewłaściwego leku, błędne ustalenie dawki leku, błędną identyfikację pacjenta, niewłaściwy czas podania leku, nieuzasadnione opóźnienie w podaniu leku, nieprawidłową drogę podania leku, nieprawidłowy sposób przygotowania leku (np. niewłaściwy rozpuszczalnik), zdarzenia związane z okresem ważności leku

ZN związane z nieprzestrzeganiem procedur:

udzielenie informacji medycznej osobie nieupoważnionej
udostępnienie/wysłanie dokumentacji medycznej osobie nieupoważnionej
inne, jakie

ZN dotyczące organizacji pracy i zarządzania (normalizacji):

brak normalizacji urządzeń, nazewnictwa, procedur, instalacji
dopuszczenie do pracy osób bez wymaganych uprawnień i szkoleń
niewłaściwe planowanie pracy (nadgodziny, praca nocna, zmianowa, dopuszczenie do pracy pracownika pracującego w kilku miejscach – bez zachowania odpoczynku dobowego)
nieodpowiednie wykonywanie obowiązków pracowniczych